В настоящей публикации конкретизируются и обосновываются

предложения Александра Викторовича Латынцева

в части совершенствования российского законодательства

по следующей теме:  

О проблемах финансирования сферы охраны здоровья и необходимости модернизации законодательных механизмов финансового обеспечения

системы здравоохранения Российской Федерации

Комплексный анализ существующей системы финансового обеспечения российского здравоохранения позволил выделить следующие ключевые проблемы:
Во-первых, децентрализация единой советской системы здравоохранения привела к тому, что региональные министерства здравоохранения субъектов Российской Федерации подчиняются региональным органам власти, а не профильному федеральному министерству, роль которого фактически свелась в основном к принятию подзаконных нормативных актов, методологической и статистической работе (за редким исключением, связанным с закупкой лекарств от орфанных заболеваний и курированием нескольких других направлений в рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения»).
Во-вторых, система тарификации медицинской помощи в рамках ОМС предполагает в основном только компенсацию текущих расходов медицинских организаций, не закрепляющих в структуре тарифа на медицинскую помощь составляющих, предполагающих самостоятельное развитие оказывающей ее медицинской организации. А с учетом системы штрафов и возможностей недоплат со стороны страховых медицинских организаций (далее именуемых СМО) медицинские организации могут не получать и эти средства в полном объеме. При данных обстоятельствах большинство государственных и муниципальных медицинских организаций становятся «планово убыточными». Соответственно, установленная тарификация делает невыгодным участие в системе ОМС для большинства частных медицинский организаций, а недостаточное финансирование государственные и муниципальные медицинские организации пытаются компенсировать за счет иных источников (целевых выплат из государственных и муниципальных бюджетов, бесплатного пользования помещениями, льготами на жилищно-коммунальные услуги и т. п.), а также за счет удешевления лечения и повышения объема платных медицинских услуг.
В-третьих, действующая система оплаты медицинских услуг через страховые медицинские организации фактически предполагает возможность списывать просчеты в планировании региональных властей и территориальных фондов ОМС на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь.
В-четвертых, региональные тарифы на медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования (далее именуемого ОМС) устанавливаются соглашением представителей соответствующих органов государственной власти, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и общественных медицинских объединений. Данный механизм установления тарифов на медицинскую помощь подвержен сильному влиянию (давлению) со стороны как представителей региональных органов исполнительной власти, так и территориальных фондов ОМС в условиях регионального бюджетного дефицита. Соответственно, существующая система тарификации при оплате медицинской помощи в системе ОМС приводит на практике к существенному дисбалансу в тарифах на оплату медпомощи для медорганизаций разных регионов и не содержит правовых механизмов корректировки данного дисбаланса.
В-пятых, установленных минимальных коэффициентов дифференциации, необходимых для учета увеличения стоимости медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями первичного звена, крайне недостаточно. Несовершенство правового регулирования в данной части приводит к недофинансированию поликлиник и иных локальных медорганизаций. Необходимы более эффективные механизмы, учитывающие конкретную местную специфику при тарификации оплаты медпомощи, например, не только численность населения, но также структуру и уровень заболеваемости в разных районах, экологические, социальные и иные условия проживания, особенности транспортной доступности и многие иные факторы (детерминанты здоровья).
Для более точного планирования финансовых затрат целесообразно провести комплексные исследования с целью составления региональных карт здоровья, которые включали бы в себя необходимые данные. Результаты указанных исследований позволят более точно оценить объемы востребованности различных видов медицинской помощи в разных районах и использовать наиболее эффективные механизмы обеспечения доступности и качества медицинской помощи для местных жителей за счет сочетания различных форм ее оказания.
С учетом вышеизложенного, представляются целесообразными следующие направления по улучшению правовой регламентации существующей системы ОМС:  
1. Модернизация системы финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, в том числе в части мер превентивного и профилактического характера. Успешный зарубежный опыт показывает, что именно эти меры позволяют достичь оптимальности и эффективности при финансировании национального здравоохранения, так как позволяют снизить наиболее дорогостоящие затраты на стационарную высокотехнологичную медицинскую помощь, необходимую при хронических заболеваниях. Важно добиться, чтобы в современной российской медицине решались не только задачи профессиональной постановки диагнозов и лечения заболеваний, но и профилактики их и максимально раннего выявления. При этом результаты проведенных исследований иллюстрируют, что существующая система диспансеризации неэффективна. Для развития данного направления предлагается постепенно отказаться от моделей крупных амбулаторно-медицинских участков и перейти к формированию всероссийской службы врачей общей практики (семейных врачей), в обязанности которых будет входить широкий спектр лечебных, профилактических и реабилитационных функций. Для развития системы врачей общей практики (семейных врачей) необходима отдельная, предназначенная для оплаты оказываемой ими медицинской помощи система тарифов, учитывающая специфику их работы.
2. Устранение неоправданной бюрократической нагрузки на медицинские организации, связанной с большим объемом документооборота в сфере ОМС, регламентируемым подзаконными нормативными актами.
3. Модернизация системы тарификации при оплате медицинской помощи в рамках ОМС, в частности, включающая:
- унификацию на федеральном уровне системы тарифов на оплату медицинской помощи;
- введение методологии расчета тарифов, позволяющую учитывать все затраты медицинских организаций (особенно при оказании более дорогостоящей первичной медицинской помощи);
- повышение прозрачности распределения объемов медицинской помощи в рамках ОМС и уменьшение влияния региональных органов власти на данные процессы;
- усиление федерального государственного контроля и ответственности субъектов Российской Федерации и территориальных фондов ОМС за ошибки планирования объемов оказания медицинской помощи, которые приводят к недофинансированию медицинских организаций при оплате оказанной ими медицинской помощи;
- устранение системы перекладывания финансовых рисков на работающие в системе ОМС медицинские организации, в частности при ошибках планирования объемов оказания бесплатной медицинской помощи, при неидентификации застрахованных лиц и т. п.
4. Исключение посредников в виде частных страховых медицинских организаций между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями. В качестве отдельной негативной особенности существующей российской системе ОМС, подлежащей устранению в первую очередь, является возможность получения частными страховыми медицинскими организациями в качестве собственных (нецелевых) средств части санкций, применяемых ими к государственным и муниципальным медицинским организациям.
5. Регламентация и усиление контроля практики оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями, находящимися в государственной и муниципальной собственности, так как существующее положение с недостаточным контролем может создавать предпосылки для злоупотреблений и ошибок (в частности, двойного финансирования одних и тех же оказанных медицинских услуг за счет оплативших их пациентов и последующего включения их в реестры для оплаты в рамках системы ОМС).
6. Совершенствование правовой базы для повышения охвата и эффективности использования информационно-медицинских технологий, в частности, методов телемедицины и способов дистанционного персонализированного мониторинга состояния здоровья.
7. Регламентация механизмов софинансирования медицинской помощи со стороны пациентов, желающих получить более дорогостоящие виды медицинской помощи, лекарственные препараты (в том числе в стационарных условиях) и медицинские изделия, чем предусмотрены на основании государственных гарантий. В настоящее время в этом случае пациенты вынуждены оплачивать выбранные медицинские услуги, лекарственные препараты и медицинские изделия за свой счет в полном размере. Более справедливой представляется модель выбора, при которой пациент может либо воспользоваться бесплатными для него способами лечения, оплачиваемыми в рамках ОМС, либо выбрать более дорогостоящие новые (инновационные) виды лечения с частичной компенсацией их стоимости за счет ОМС по модели реимбурсирования. Данная модель позволит существенно ускорить внедрение новых методов диагностики, лечения и реабилитации, в частности, за счет софинансирования со стороны согласившихся пациентов.
В то же время, софинансирование (например, сооплата) со стороны застрахованных лиц при лекарственном обеспечении амбулаторных больных позволит уменьшить существующий дисбаланс и повысить эффективности бюджетных расходов на оплату медицинской помощи. Так, отсутствие в настоящее время механизмов софинансирования при покупке лекарств амбулаторными больными не только снижает уровень доступности надлежащего лекарственного обеспечения в первую очередь для малообеспеченных жителей нашей страны, но и порождает определенный дисбаланс бюджетной нагрузки в сторону стационарной медпомощи, так как многим малоимущим (пенсионерам, инвалидам, студентам и др.) выгоднее лечиться в стационарах (в том числе без крайней необходимости), поскольку в этом случае лекарства они получают бесплатно. При этом необходимо учитывать, что стационарная медпомощь для системы финансового обеспечения обходится намного дороже амбулаторного лечения. Предпринимаемые же попытки уменьшить количество койко-дней, необходимых для лечения, с целью снижения уровня затрат может создавать предпосылки для недолечивания пациентов и иных факторов, негативно влияющих на здоровье.  
8. Повышение информированности и просвещения жителей по вопросам доступности различных видов медицинской помощи, лекарственного обеспечения и т. п.

ЛАТЫНЦЕВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

кандидат в депутаты Государственной Думы ФС РФ

по 199 избирательному округу Москвы:

районы Алтуфьево, Бибирево, Лианозово, Северный, Отрадное,

Северное и Южное Медведково.